Hlusta Endurgreiðslur Kennitala umsækjanda * Tegund * Gleraugu Linsur Tegund glerja Gler Tvískipt Margskipt Annað Styrkleiki hægri * Sjónskekkja hægri Öxull ° Styrkleiki vinstri * Sjónskekkja vinstri Öxull ° Prisma vegna tvísýni hægri Já Nei Stærð (0 – 30) Basis / átt VelduUppNiðurInnút Prisma vegna tvísýni vinstri Já Nei Stærð (0 – 30) Basis / átt VelduUppNiðurInnÚt Basis / átt Bankanúmer * Höfuðbók * Reikningsnúmer * Kennitala reikningseiganda * Verð * Kaupdagur * Símanúmer Netfang * Gleraugnaverslun * Athugasemd Senda viðhengi * Dragðu skrá hingað eða smelltu hér til að hlaða upp skrá Velja skrá Maximum file size: 10MB Senda viðhengi Dragðu skrá hingað eða smelltu hér til að hlaða upp skrá Velja skrá Maximum file size: 10MB Senda viðhengi Dragðu skrá hingað eða smelltu hér til að hlaða upp skrá Velja skrá Maximum file size: 10MB If you are human, leave this field blank. Senda Δ
