Hlusta Endurgreiðslur Kennitala umsækjanda * Tegund * Gleraugu Linsur Tegund glerja Gler Tvískipt Margskipt Annað Styrkleiki (SPH) hægri * Sjónskekkja (CYL) hægri Öxull (AXE) vinstri ° Styrkleiki (SPH) vinstri * Sjónskekkja (CYL) vinstri Öxull (AXE) hægri ° Prisma vegna tvísýni hægri Já Nei Stærð (0 – 30) Basis / átt VelduUppNiðurInnút Prisma vegna tvísýni vinstri Já Nei Stærð (0 – 30) Basis / átt VelduUppNiðurInnÚt Basis / átt Bankanúmer * Höfuðbók * Reikningsnúmer * Kennitala reikningseiganda * Verð á glerjum * Kaupdagur * Símanúmer Netfang * Gleraugnaverslun * Athugasemd Senda viðhengi * Dragðu skrá hingað eða smelltu hér til að hlaða upp skrá Velja skrá Maximum file size: 10MB Senda viðhengi Dragðu skrá hingað eða smelltu hér til að hlaða upp skrá Velja skrá Maximum file size: 10MB Senda viðhengi Dragðu skrá hingað eða smelltu hér til að hlaða upp skrá Velja skrá Maximum file size: 10MB If you are human, leave this field blank. Senda Δ
